對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，按照不低于60%的比例報銷。特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在扣除大病保險起付線以后，按照不低于65%的比例報銷。

 

　?。ㄎ澹┓忭斁€

 

　　大病保險年度封頂線不低于25萬元，具體標準由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門會同財政部門確定。對特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

 

　?。﹦討B(tài)調(diào)整機制

 

　　省級醫(yī)療保障部門會同財政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和基金運行情況適時調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資比例、起付標準、支付范圍、支付比例、封頂線等。各統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)整現(xiàn)行籌資比例、支付比例、封頂線等大病保險政策，須報省級醫(yī)療保障部門同意。

 

　　四、規(guī)范管理服務(wù)

 

　?。ㄒ唬?a >招標承辦方式

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應當會同財政部門研究制定大病保險招標文件，將商業(yè)保險機構(gòu)的履約能力、服務(wù)能力、人員力量、評價考核等方面作為招標的評分標準。

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應當根據(jù)招標文件，通過政府招標采購的方式，從符合規(guī)定的經(jīng)營條件且自愿參加投標的商業(yè)保險機構(gòu)中，確定承辦本地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)（共保體按一家機構(gòu)計算）。通過政府招標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由設(shè)區(qū)市政府明確大病保險承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。

 

　?。ǘ┮?guī)范協(xié)議管理

 

　　商業(yè)保險機構(gòu)中標后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應當與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂大病保險合作協(xié)議及合同。大病保險合作協(xié)議的期限應當與招標文件一致，不低于3年。

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應當根據(jù)大病保險政策和基金運行實際情況，每年組織一次商談后，簽訂當年的大病保險合同。承辦商業(yè)保險機構(gòu)因違反協(xié)議約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責任。

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門要切實做好承辦對接和風險防范工作，確保參保人員待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無縫銜接。

 

　?。ㄈ┘訌娰Y金管理

 

　　大病保險承辦機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強專業(yè)隊伍建設(shè)，與各級醫(yī)療保障部門密切協(xié)作，建立大病保險聯(lián)合辦公機制。

 

　?。ㄋ模┕膭罱Ⅰv院巡查代表制度

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可會同衛(wèi)生健康、財政等部門建立健全駐院巡查代表制度。大病保險承辦機構(gòu)按規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)派駐駐院巡查代表，設(shè)置醫(yī)療保障監(jiān)督服務(wù)窗口，對定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務(wù)行為開展全流程監(jiān)管，有效控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。

 

　?。ㄎ澹┙⒂潉討B(tài)調(diào)節(jié)機制

 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)要遵循收支平衡、保本微利的原則，通過采取相對固定盈利率或固定加激勵浮動的方式，合理確定商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率，原則上控制在4%-5%之間，超額結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年大病保險基金。

 

　　因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因造成的政策性虧損，各統(tǒng)籌地區(qū)可通過平等協(xié)商，由醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)合理分擔，具體比例在合同中約定。因經(jīng)營管理不到位導致的管理性虧損，由大病保險承辦機構(gòu)承擔。

 

　　對于政策性虧損，各統(tǒng)籌地區(qū)可以根據(jù)實際情況通過調(diào)整大病保險籌資標準、承保合作期通算等方式解決，確保大病保險待遇水平不降低，穩(wěn)步提升保障績效。

 

　?。┨嵘畔⒒?wù)水平

 

　　完善地市數(shù)據(jù)專區(qū)，探索建設(shè)駐院巡查代表管理平臺。依法依規(guī)支持承保機構(gòu)開展數(shù)據(jù)共享，提高全流程監(jiān)管的效能。

 

　　五、加強監(jiān)督管理

 

　　（一）加強組織領(lǐng)導

 

　　各有關(guān)部門要充分認識做好大病保險工作的重要性，各負其責、協(xié)同配合，加強對大病保險工作的管理服務(wù)和督促指導，切實保障參保人合法權(quán)益。醫(yī)療保障部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加大對大病保險工作的指導，持續(xù)優(yōu)化完善大病保險有關(guān)制度，確保大病保險政策持續(xù)平穩(wěn)運行。財政部門要會同相關(guān)部門建立健全大病保險的財務(wù)收支和會計核算辦法。金融監(jiān)管部門要督促大病承辦機構(gòu)規(guī)范運行和管理服務(wù)，加強服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門要加強疾病臨床路徑管理，強化診療規(guī)范，加大對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管力度，防止醫(yī)療費用不合理增長。定點醫(yī)療機構(gòu)要為派駐的駐院巡查代表提供必要的場地等工作條件，配合巡查監(jiān)督工作。

 

　　（二）加強評估監(jiān)測

 

　　省級醫(yī)療保障部門可以通過政府購買服務(wù)方式，委托具有相應資質(zhì)和能力的第三方機構(gòu)，對全省大病保險運行及大病保險承辦機構(gòu)管理服務(wù)情況進行績效評估，形成評估報告，作為完善大病政策、招標承辦機構(gòu)的參考依據(jù)。對評估中發(fā)現(xiàn)的違反合同約定或其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，責令相關(guān)設(shè)區(qū)市按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。評估所需經(jīng)費列入財政年度預算。

 

　　（三）加強統(tǒng)計分析

 

　　加強大病保險運行監(jiān)測、分析和預警，加強信息定期通報機制，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行。大病保險承辦機構(gòu)應按季度向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門報送大病保險運行情況。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門、大病保險承辦機構(gòu)省級公司應當按年度向省級醫(yī)療保障部門、金融監(jiān)管部門報送大病保險年度運行分析報告。

 

　?。ㄋ模┘訌娦麄饕龑?/div>