國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)

 

　　基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知

 

　　各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

 

　　為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的醫(yī)保科學(xué)結(jié)算體系，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算政策，不斷提高結(jié)算清算效率，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行持續(xù)注入流動(dòng)資金，賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?，F(xiàn)就有關(guān)工作通知如下。

 

　　一、明確改革目標(biāo)

 

　　以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為支撐，在做好醫(yī)?；痤A(yù)付的同時(shí)，充分考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和能力，2025年全國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，2026年全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

 

　　二、確定結(jié)算內(nèi)容

 

　?。ㄒ唬┗鸱秶?。

 

　　基本醫(yī)?；?，包括職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；?。鼓勵(lì)有條件的地方擴(kuò)大基金范圍。

 

　　（二）結(jié)算范圍。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購(gòu)藥等醫(yī)藥費(fèi)用。

 

　?。ㄈ┙Y(jié)算時(shí)限。

 

　　從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日到醫(yī)?；饟芨恫怀^20個(gè)工作日。

 

　?。ㄋ模┙Y(jié)算保障。

 

　　嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付，同步推進(jìn)即時(shí)結(jié)算，及時(shí)優(yōu)化醫(yī)保信息平臺(tái)功能模塊。不斷提高撥付頻率，縮短結(jié)算周期，可以采取逐筆按比例撥付，也可以撥審分離、同步推進(jìn)，還可以先撥后審、月度抵扣等。全面實(shí)施智能審核，做好按月審核、拒付扣款，嚴(yán)格規(guī)范基金支出。積極做好與支付方式銜接，按規(guī)定落實(shí)數(shù)據(jù)工作組、意見收集、特例單議、協(xié)商談判等工作機(jī)制，減少年度清算壓力。

 

　　三、合理安排時(shí)間和工作步驟

 

　　（一）試點(diǎn)實(shí)施階段（2025年1-5月）。

 

　　國(guó)家醫(yī)保局確定的試點(diǎn)省市啟動(dòng)實(shí)施即時(shí)結(jié)算，其他省份可自行選擇試點(diǎn)。試點(diǎn)省市要細(xì)化工作方案，優(yōu)化結(jié)算流程，完善功能模塊，強(qiáng)化智能審核。主動(dòng)與財(cái)政部門溝通協(xié)調(diào)，提前做好資金準(zhǔn)備。指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接信息系統(tǒng)，提高申報(bào)撥付效率。

 

　　國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)試點(diǎn)省市及時(shí)調(diào)整和完善試點(diǎn)方案，組織經(jīng)驗(yàn)交流。針對(duì)地方反映的突出問題，及時(shí)研究推動(dòng)解決。起草《基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》。

 

　?。ǘ┰u(píng)估總結(jié)階段（2025年6月）。

 

　　國(guó)家醫(yī)保局組織試點(diǎn)省市交叉學(xué)習(xí)交流，指導(dǎo)地方加快工作進(jìn)度，確保按時(shí)完成改革任務(wù)。召開即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)工作會(huì)，組織先進(jìn)省市交流經(jīng)驗(yàn)，推廣典型經(jīng)驗(yàn)做法。出臺(tái)《基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》。

 

　?。ㄈ┤鎲?dòng)階段（2025年7-12月）。

 

　　全面啟動(dòng)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算工作，80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

 

　　國(guó)家醫(yī)保局組織各地開展評(píng)估，調(diào)研地方即時(shí)結(jié)算工作情況，指導(dǎo)地方及時(shí)總結(jié)完善。

 

　?。ㄋ模┤鎸?shí)現(xiàn)階段（2026年）。

 

　　鞏固提升即時(shí)結(jié)算工作成果，2026年底前全部實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

 

　　國(guó)家醫(yī)保局做好工作指導(dǎo)和調(diào)度，及時(shí)解決地方反映的問題，全面優(yōu)化提升改革成效。

 

　　四、選擇適宜路徑

 

　　各地要結(jié)合實(shí)際，選擇不限于以下三種方式推進(jìn)即時(shí)結(jié)算。

 

　?。ㄒ唬﹥?yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時(shí)長(zhǎng)。

 

　　最大限度壓縮月結(jié)算周期，全面壓縮醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳質(zhì)控、對(duì)賬、申報(bào)、智能審核、請(qǐng)款、撥付等工作時(shí)間，審核后5個(gè)工作日內(nèi)完成撥付。

 

　　（二）推進(jìn)逐筆申報(bào)撥付，提高撥付頻次。

 

　　將月批量申報(bào)撥付，提速至旬、周、日；鼓勵(lì)逐筆申報(bào)、逐筆按比例撥付。在原有月結(jié)算、年度清算流程基礎(chǔ)上，增加撥付次數(shù)。

 

　　（三）按月預(yù)撥，逐筆入組記賬。

 

　　依據(jù)當(dāng)年基金預(yù)算、往年月基金支出規(guī)模，按月提前撥付醫(yī)?；鸾o定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。逐筆按病種付費(fèi)入組、記賬，同步審核、扣款，績(jī)效考核與年度清算掛鉤。

 

　　五、加強(qiáng)工作保障

 

　?。ㄒ唬┨岣哒J(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想。省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)落實(shí)本省即時(shí)結(jié)算工作，要加大對(duì)試點(diǎn)城市的指導(dǎo)力度，及時(shí)優(yōu)化相關(guān)功能模塊，積極研究解決試點(diǎn)反饋的問題，對(duì)試點(diǎn)城市給予支持。

 

　?。ǘ┙M建專班，明確分工。省級(jí)醫(yī)保局成立以省局負(fù)責(zé)同志牽頭的工作專班，結(jié)合實(shí)際制定詳細(xì)的時(shí)間表、路線圖，明確職責(zé)分工，加強(qiáng)部門協(xié)同，定期組織會(huì)商，集中研究解決重點(diǎn)問題。

 

　?。ㄈ┘訌?qiáng)統(tǒng)籌，協(xié)同推進(jìn)。要狠抓落實(shí)，增強(qiáng)改革系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，認(rèn)真梳理醫(yī)保業(yè)務(wù)流、資金流、信息流等，全面簡(jiǎn)化優(yōu)化流程和操作。充分征求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見，凝聚改革共識(shí)，確保協(xié)同高效、合力推進(jìn)。

 

　?。ㄋ模┙∪珯C(jī)制，鞏固完善。建立工作聯(lián)絡(luò)機(jī)制，省級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)與國(guó)家醫(yī)保局的日常工作對(duì)接和溝通匯報(bào)，明確省級(jí)聯(lián)絡(luò)員，于每月15日前報(bào)送即時(shí)結(jié)算進(jìn)度和經(jīng)驗(yàn)做法。建立定期調(diào)度機(jī)制，國(guó)家醫(yī)保局定期調(diào)度各地工作進(jìn)展，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，組織地方開展交流。建立宣傳示范機(jī)制，各級(jí)醫(yī)保部門要加大宣傳力度，形成可推廣、可復(fù)制模式。建立培訓(xùn)提升機(jī)制，各級(jí)醫(yī)保部門要加大培訓(xùn)力度，擴(kuò)大培訓(xùn)范圍，持續(xù)提升醫(yī)?；鸾Y(jié)算能力。

 

　　聯(lián)系人及電話：朱沛東010-89061378

 

　　附件：1?基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革試點(diǎn)名單

 

　　2?即時(shí)結(jié)算三種方式流程圖

 

 

　　國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室 2025年1月9日